Petunjuk:
Apabila Anda menganggap pertanyaan itu berlaku bagi Anda dalam 30 hari terakhir, klik pada kolom Y. Sebaliknya, apabila Anda menganggap pertanyaan itu tidak berlaku, klik pada kolom T.
1. Apakah Anda sering menderita sakit kepala?
Y
T
2. Apakah Anda kehilangan Nafsu Makan
Y
T
3. Apakah tidur Anda tidak lelap?
Y
T
4. Apakah Anda mulai menjadi takut?
Y
T
5. Apakah Anda merasa cemas, tegang, dan khawatir?
Y
T
6. Apakah tangan Anda gemetar?
Y
T
7. Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
Y
T
8. Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?
Y
T
9. Apakah Anda merasa tidak bahagia?3. Apakah tidur Anda tidak lelap?
Y
T
10. Apakah Anda lebih sering menangis
Y
T
11. Apakah Anda sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
Y
T
12. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mengambil keputusan?
Y
T
13. Apakah aktivitas sehari-hari Anda terbengkalai?
Y
T
14. Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
Y
T
15. Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
Y
T
16. Apakah Anda merasa tidak berharga?
Y
T
17. Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?
Y
T
18. Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
Y
T
19. Apakah Anda merasa tidak enak di area perut?
Y
T
20. Apakah Anda mudah lelah?
Y
T
21. Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Apakah Anda menggunakan NARKOBA?
Y
T
22. Apakah Anda yakin seseorang mencoba mencelakai Anda dengan cara tertentu?
Y
T
23. Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran Anda?
Y
T
24. Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau orang lain tidak dapat mendengarnya?
Y
T
25. Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami kembali bencana itu?
Y
T
26. Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang mengingatkan Anda akan bencana tersebut?
Y
T
27. Apakah minat Anda terhadap teman kegiatan yang biasa Anda lakukan berkurang?
Y
T
28. Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang menghangatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang bencana itu?
Y
T
29. Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan Anda?
Y
T